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Behandlungsoptionen bei Rektumkarzinom

Chirurgische Experise bei Mastdarm-, Endarmkrebs 

Bösartige Dickdarmtumoren, die im Enddarm lokalisiert sind, bezeichnet man als Mastdarmkrebs oder Rektumkarzinom. Das Rektumkarzinom ist häufig und macht mindestens ein Drittel aller im Dickdarm lokalisierten Tumoren aus, die wiederum an zweiter Stelle in der Häufigkeitsstatistik bösartiger Erkrankungen in Deutschland stehen. Der Enddarm ist ein spezialisierter Teil des Dickdarms, der vor allen Dingen die Aufgabe eines Kontinenzorgans übernimmt. Das heißt der Enddarm ist zusammen mit dem Afterschließmuskel das wesentliche Organ für das Stuhlhalten und die kontrollierte Entleeren des Darms.


Die Behandlung des Rektumkarzinoms ist technisch anspruchsvoll. Der Enddarm ist im Becken unmittelbar von anderen Organen, Nerven und Blutgefäßen umgeben, die bei einer Operation unbedingt geschont werden müssen, um alle wichtigen Funktionen der Beckenorgane, wie die Blasenfunktion, die Sexualfunktion und natürlich die Stuhlhaltefunktion (Kontinenz) aufrecht zu erhalten. Trotz der Nähe zum Afterschließmuskel wird in unserer Klinik in ca. 90% eine kontinenzerhaltende (schließmuskelerhaltende) Operation durchgeführt. Selbst bei Tumorerkrankungen des unteren Drittels können wir bei mehr als drei Viertel unserer Patienten den Schließmuskel erhalten. Eine Entfernung des Enddarms mit dem Afterschließmuskel und die Anlage eines dauerhaften künstlichen Darmausganges ist eigentlich nur noch bei unmittelbarem Befall des Schließmuskels durch den Tumor notwendig oder wird in seltenen Fällen durchgeführt, wenn der Schließmuskel funktionslos oder erheblich funktionsgestört ist und eine schließmuskelerhaltende Operation zu einer schweren Stuhlinkontinenz führen würde.


In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich das Wissen um die Behandlung des Rektumkarzinoms erheblich vermehrt und eine Vielzahl neuer Behandlungstechniken hat dazu geführt, dass die Heilungschancen sich erheblich verbessert haben und mittlerweile mindestens genauso gut, vielleicht sogar besser, sind als bei bösartigen Tumoren im höher gelegenen Dickdarm.

Interdisziplinärer Therapieansatz

Auch wenn viele frühe Enddarmtumoren durch eine alleinige Operation geheilt werden können, sind an der Behandlung des Rektumkarzinoms insgesamt verschiedene Fachdisziplinen beteiligt. Neben der Chirurgie sind dies vor allem die auf die medikamentöse Tumortherapie spezialisierten Onkologen sowie die Strahlentherapeuten. Eine Reihe von Studien hat Hinweise darauf erbracht, dass bei Tumoren, die die Darmwand überschreiten oder die bereits Lymphknotenabsiedlungen gemacht haben, eine Kombination aus Strahlentherapie, Chemotherapie und Operation die beste Heilungschance bietet. Dabei hat sich gezeigt, dass bei einer solchen Kombinationsbehandlung die Anwendung einer Strahlen- und Chemotherapie vor einer Operation effektiver und zugleich besser verträglich ist, als die Anwendung nach der Operation. Da Strahlen- und Chemotherapie aber auch gewisse Nebenwirkungen haben und die Funktion der Beckenorgane nachteilig beeinflussen wird durch eine eingehende Untersuchung des Tumors durch Ultraschall, Computertomographie und Kernspintomographie vor Beginn der Behandlung versucht, das Tumorstadium exakt festzulegen, um nur solche Tumoren mit einer Kombinationsbehandlung anzugehen, bei denen auch wirklich eine entsprechende Notwendigkeit besteht. Wir bezeichnen diese Voruntersuchungen als „Staging“. Nach dem Staging wird das individuelle Behandlungskonzept für jeden Patienten im interdisziplinären Tumorboard festgelegt, in dem sich im Klinikum einmal wöchentlich alle an der Behandlung bösartiger Tumoren beteiligten Spezialisten treffen.

Minimal-invasive Operation

Die Operationen eines Enddarmtumors werden in unserer Klinik in aller Regel in minimal-invasiver Technik („Knopflochtechnik“) durchgeführt. Aktuelle Studien belegen nicht nur die Gleichwertigkeit der minimal-invasiven gegenüber der offen Chirurgie, sie zeigen vielmehr, dass bei fortgeschrit¬tenen Tumorstadien die Langzeitergebnisse nach minimal-invasiver Operation sogar eher besser sind (1). Zudem ist die Erholung nach einem minimal-invasiven Eingriff meist besser als bei einem konventionellen chirurgischen Eingriff so dass im Falle einer notwendigen medikamentösen Zusatztherapie diese früher starten kann und besser vertragen wird.


In der Regel werden Enddarmtumore über vier Minischnitte von etwa einem Zentimeter durchgeführt. In besonderen Fällen kann auf Wunsch auch einer Operation über nur einen minimal-invasive Zugang am Nabel erfolgen. Wir bezeichnen diese Operationstechnik als „Single Incision Laparoskopie“ oder kurz SILS. Unsere eigenen Untersuchungen zeigen eine zwar onkologisch adäquate Operation (2), konnten jedoch keinen eindeutigen Vorteil dieser minimal-invasiven Technik zeigen (3).

Erhalt der Schließmuskelfunktion

Der Erhalt der Stuhlkontinenz setzt voraus, dass der Afterschließmuskel selber nicht tumorinfiltriert ist. Eine tumorgerechte Operation eines Enddarmtumors (Rektumkarzinoms) setzt in der Mehrzahl der Fälle eine komplette Entfernung des Enddarms (nicht des Schließmuskels) mitsamt seiner Blut- und Lymphgefäßen voraus. Wir bezeichnen dies Operation als „totale mesorektale Exzision“ oder abgekürzt als TME. Da zumindest ein 1 Zentimeter breites tumorfreies Darmsegment unterhalb des Tumors mitentfernt werden muss und viele Tumoren bereits sehr schließmuskelnahe lokalisiert sind, kann es sein, dass zumindest Teile des Afterschließmuskels mitentfernt werden müssen. Wir sprechen von einer intersphinkteren Resektion. Die Durchführung solcher Eingriffe setzt Erfahrung mit besonderen operativen Techniken voraus, insbesondere die Herstellung einer Nahtverbindung direkt zwischen Darm und Schließmuskel „von unten“, also durch den Schließmuskel. Wir sprechen von einer „peranalen Anastomose“, mit der wir uns seit vielen Jahren beschäftigen (4-7).


Auch hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass bei sehr tiefen Tumoren eine Kombination aus einer Präparation von bauchseitig mit einer Präparation „von unten“ durch den Schließmuskel zu besseren Ergebnissen führt als eine Operation nur von bauchseitig (8). Dieses hat zusammen mit unserer Erfahrung mit der oben genannten SILS-Technik zur Entwicklung der transanalen Rektumtumor-operation (taTME oder TAMIS-TME) geführt (9) (s.u.). Diese Technik wird vor allem bei großen und/oder sehr schließmuskelnahen Tumoren eingesetzt und bietet heute die Möglichkeit einer funktionserhaltenden tumorgerechten Operation, auch in solchen Situationen, in denen vor wenigen Jahren nach ausschließlich die Radikaloperation mit Anlage eines bleibenden künstlichen Darmausganges in Frage gekommen wäre(9, 10).

Interdisziplinäre Ersatzenddarm (Reservoir)

Eine schließmuskelerhaltende Totalentfernung des Enddarms (TME) führt häufig zu erheblichen Veränderungen der Stuhlgewohnheiten. Insbesondere beklagen viele Patienten über eine erhöhte Stuhlfrequenz, Inkontinenzsymptome und dringlichen Stuhldrang. Letzteres bedeutet, dass bei Einsetzen des Gefühls den Darm entleeren zu müssen, dem Betroffenen nur wenig Zeit bleibt, eine Toilette zu erreichen. Ursache ist die Entfernung des spezialisierten Enddarms und Ersatz durch ein nicht auf das Stuhlhalten spezialisierten Darmsegmentes, meist durch eine direkte End-zu End-Nahtverbindung. Wir haben uns in den letzten 20 Jahren intensiv mit den Möglichkeiten zur Verbesserung diese Funktion durch verschiedene Konstruktionen eines Ersatzenddarms beschäftigt (6, 11, 12). Dabei hat sich der Colon-J-Pouch als beste Methode gezeigt. Hierbei wird ein kleines Reservoir gebildet, welches die Stuhlfrequenz senkt und die Stuhlhaltefähigkeit verbessert. Auch eine Seit-zu End-Verbindung ist besser als die Rekonstruktion durch eine End-zu End-Verbindung. In seltenen Fällen können auch andere Rekonstruktionsformen sinnvoll sein, wie die ileocoecale Interposition. (13)

Erhalt der Blasen- und Sexualfunktion

Die exakten Kenntnisse über die Anatomie der feinen Beckennerven, die für die Blasen- und Mastdarmfunktion verantwortlich sind sowie die modernen Präparationstechniken unter videoendosokopischer Sicht haben dazu geführt, dass bei den aller meisten Patienten die Operation eines Enddarmtumors ohne eine nachhaltige Beeinträchtigung der Blasen- und Sexualfunktion einhergeht. Der zusätzliche Nutzen der Anwendung des sogenannten intraoperativen Neuro¬monitorings, also die Messung der Nervenfunktion während der Operation, wird derzeit in klinischen Studien überprüft. Wir haben uns in den vergangenen Jahren intensiv mit diesem Thema des Erhalts der Beckenbodenfunktion im Rahmen von Rektumtumor-Operationen beschäftigt. (10, 14, 15)

Transanale Operationen (TAMIS, taTME (Hybrid-TAMIS-TME))

TransAnale Minimal-Invasive oder kurz TAMIS-Operation

Bei frühen bösartigen Enddarmtumoren (Rektumkarzinomen) ist eine alleinige lokale Entfernung des Tumors möglich. Dies gilt für Tumoren kleiner 3 Zentimeter, die nicht die Muskelschicht der Darmwand erreicht haben und die mikroskopisch keine Zeichen besonderer Bösartigkeit aufweisen. Das Risiko bereits bestehender Tumorabsiedlungen in den darmwandnahen Lymphknoten ist bei diesen Tumoren ausgesprochen gering. Es reicht jedoch nicht, den Tumor aus der Darmwand herauszuschälen, vielmehr ist eine komplette Entfernung der Darmwand im Bereich des Tumors mit einem 1cm breiten Sicherheitsabstand notwendig. Am sichersten ist die Durchführung solcher Operationen unter videoendoskopischer Sicht und damit mit Lupenvergrößerung. Wir bezeichnen diese Eingriffe als TransAnale Minimal-Invasive oder kurz TAMIS – Operationen (siehe Abbildung). Die Operationen sind zwar technisch aufwendig aber für den Patienten wenig belastend.

Auch eine Totalentfernung des Enddarms mit den dazugehörigen Blut- und Lymphgefäßen (= totale mesorektale Exzision kurz TME) kann von unten, durch den Schließmuskel erfolgen. Wir bezeichnen das Vorgehen als transanale TME (taTME). Auch wenn potentiell der gesamte Eingriff von unten durchführbar sein kann, wird er nahezu immer mit einer minimal-invasiven Operation von bauchseitig kombiniert, sodass der Eingriff oft auch unter der Bezeichnung „Hybrid-TAMIS-TME“ geführt wird. Das Ziel des kombinierten Vorgehens von bauchseitig (transabdominal) und durch den Schließmuskel (transanal) liegt nicht in einer Verbesserung der Kosmetik, sondern vielmehr in der sichereren Entfernung des Tumors und den besseren Möglichkeiten der Schonung der für den Erhalt der Blasen, Sexual- und Mastdarmfunktion notwendigen Nerven (9, 10). Besonders bietet sich das Verfahren bei schließmuskelnahen Tumoren an und hier besonders bei übergewichtigen Patienten und vor allem bei Männern, bei denen das Becken lang und eng ist und die saubere Präparation von oben schwierig bis unmöglich sein kann.

Totalentfernung von Enddarm mit dem Afterschließmuskel

Die Totalentfernung von Enddarm und Afterschließmuskel (Rektumamputation, Rektumexstirpation) und Anlage eines bleibenden künstlichen Darmausganges ist nur selten notwendig, bieten aber bei großen Tumoren mit Beteiligung des Schließmuskels oder der Beckenbodenmuskulatur die einzige Chance auf Heilung. Die Heilungsaussicht ist nach kompletter Entfernung des Tumors und Fehlen von Fernabsiedlungen gut. Um diese Tumoren wirklich sicher im Gesunden zu entfernen muss der Schließmuskel mit großen Teilen der Beckenbodenmuskulatur entfernt werden. Um den Defekt am Beckenboden zu decken, verwenden wir oft plastisch-chirurgische Lappenplastiken. So kann man einen Teil der Bauchdeckenmuskulatur durch entsprechende Präparation an den Beckenboden transponieren.


Das Leben mit einem dauerhaften künstlichen Darmausgang macht vielen Menschen verständlicher-weise Angst. Tatsächlich erreichen die meisten Betroffenen aber eine exzellente Lebensqualität. Viele Spülen den Darm einmal täglich und können hierdurch eine nahezu komplette Entleerung erreichen, so dass sie den Ausgang noch nicht einmal mit einem Beutel versorgen müssen. Wir sprechen von Irrigation. Auch sportliche Aktivitäten inklusive Schwimmen, können zu weiten Teilen ohne Ein-schränkungen vorgenommen werden. Sollte bei Ihnen die Anlage eines künstlichen Darmausganges notwendig sein, werden wir Sie frühzeitig durch unsere Stomatherapeutinnen schulen und beraten.

Literatur

1. Bonjer HJ, Deijen CL, Haglind E, Grp CIS. A Randomized Trial of Laparoscopic versus Open Surgery for Rectal Cancer Reply. New Engl J Med. 2015;373(2):194-.
2. Rink AD, Vestweber B, Paul C, Vestweber KH. Lymph node harvest in single incision laparoscopic surgery for colorectal malignancy. Colorectal Disease. 2014;16(4):265-70.
3. Rink AD, Vestweber B, Paul C, Vestweber KH. Single-incision laparoscopic surgery for colorectal malignancy-results of a matched-pair comparison to conventional surgery. International journal of colorectal disease. 2015;30(1):79-85.
4. Rink AD, Kneist W, Radinski I, Guinot-Barona A, Lang H, Vestweber KH. Differences in ano-neorectal physiology of ileoanal and coloanal reconstructions for restorative proctectomy. Colorectal disease 2010;12(4):342-50. Epub 2009/02/12.
5. Rink AD, Radinski I, Vestweber KH. Does mesorectal preservation protect the ileoanal anastomosis after restorative proctocolectomy? Journal of gastrointestinal surgery. 2009;13(1):120-8. Epub 2008/09/04.
6. Rink AD, Sgourakis G, Sotiropoulos GC, Lang H, Vestweber KH. The colon J-pouch as a cause of evacuation disorders after rectal resection: myth or fact? Langenbeck's archives of surgery. 2009;394(1):79-91. Epub 2008/07/25.
7. Rink AD, Nagelschmidt M, Radinski I, Vestweber KH. Evaluation of vector manometry for characterization of functional outcome after restorative proctocolectomy. International journal of colorectal disease. 2008;23(8):807-15. Epub 2008/04/29.
8. Denost Q, Adam JP, Rullier A, Buscail E, Laurent C, Rullier E. Perineal transanal approach: a new standard for laparoscopic sphincter-saving resection in low rectal cancer, a randomized trial. Annals of surgery. 2014;260(6):993-9. Epub 2014/06/21.
9. Rink AD, Kauff DW, Paschold M, Vestweber KH, Lang H, Kneist W. Hybrid-TAMIS totale mesorektale Exzision : Neue Perspektive in der Behandlung des distalen Rektumkarzinoms - Technik und Ergebnisse. Der Chirurg. 2015. Epub 2015/07/19..
10. Kneist W, Rink AD, Kauff DW, Konerding MA, Lang H. Topography of the extrinsic internal anal sphincter nerve supply during laparoscopic-assisted TAMIS TME: five key zones of risk from the surgeons' view. International journal of colorectal disease. 2015;30(1):71-8. Epub 2014/10/15.
11. Rink AD, Haaf F, Knupper N, Vestweber KH. Prospective randomised trial comparing ileocaecal interposition and colon-J-pouch as rectal replacement after total mesorectal excision. International journal of colorectal disease. 2007;22(2):153-60. Epub 2006/04/21.
12. Rink AD, Vestweber KH. Vulnerabilitat von ileocoecalem Interpositionspouch und Colon-J-Pouch gegenuber der postoperativen, adjuvanten Strahlentherapie. Zentralblatt fur Chirurgie. 2002;127(9):769-74. Epub 2002/09/11.
13. Rink AD, Vestweber B, Vestweber KH. Modified ileocecal interposition. The final sphincter-saving solution after failed salvage surgery for anastomotic complications of low anterior resection. Digestive surgery. 2008;25(5):359-63. Epub 2008/10/30.
14. Kneist W, Kauff DW, Nedjat RKR, Rink AD, Heimann A, Somerlik K, et al. Intraoperative pelvic nerve stimulation performed under continuous electromyography of the internal anal sphincter. International journal of colorectal disease. 2010;25(11):1325-31.
15. Rink AD, Kneist W, Radinski I, Guinot-Barona A, Lang H, Vestweber KH. Differences in ano-neorectal physiology of ileoanal and coloanal reconstructions for restorative proctectomy. Colorectal disease : Colorectal Disease. 2010;12(4): 342-50


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