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Harnsteine

Harnsteinbildung oder Urolithiasis, wie die Erkrankung in der Fachsprache heißt, ist so alt wie die Menschheit. Schon in ägyptischen Mumien fanden Forscher Blasen- und Nierensteine. Die ersten schriftlichen Zeugnisse reichen bis ins 3. Jahrtausend vor Christus zurück, als indische Schriften erstmals über Steinerkrankungen berichteten. In der Moderne hat sich das Harnsteinleiden zu einer Zivilisationskrankheit entwickelt. Überernährung, Übergewicht und wachsender Alkoholkonsum ließen auch die Menge der Harnsteinbildner stark ansteigen.
Zirka 5% der erwachsenen Bevölkerung leiden unter Nierensteinen. Jährlich erkranken etwa 1.500 von 100.000 Einwohnern neu. Männer sind ungefähr doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Kolikschmerzen werden durch abgehende Steine verursacht, welche im Harnleiter zwischen Niere und Harnblase stecken und den Urinabfluss blockieren.


Jeder zweite Steinpatient hat auch nach der ersten Sanierung immer wieder mit neuer Steinbildung zu tun. Möglicherweise sind bestimmte Stoffwechselkrankheiten oder Infektionen der Harnwege die Ursachen. In seltenen Fällen lösen erbliche Erkrankungen wie die Zystinurie eine immer wiederkehrende Harnsteinbildung aus.
Harnsteine bilden sich, wenn bestimmte Mineralsalze im Urin so hoch konzentriert sind, dass sie auskristallisieren. Nach und nach lagert sich immer mehr Material am Kristallisationskeim an - zumeist in den Nieren. Von den kleinen Steinen < 5 mm geht etwa die Hälfte ohne weitere Behandlung spontan ab.

Die Steinarten

Der Urologe findet anorganische und organische Harnsteinarten. Zu den anorganischen Harnsteinen zählen Kalziumoxalatsteine, Kalziumphosphatsteine und Magnesiumphosphatsteine. Zu den organischen Harnsteinen zählen Harnsäuresteine, Uratsteine (Salze der Harnsäure), Zystinsteine und Xanthinsteine. Nur etwa ein Drittel aller Harnsteine besteht aus nur einer Kristallart, meist liegen gemischte oder polymineralische Konkremente vor.

Die Symptome

Harnleitersteine können einen Urinstau auslösen, der bis ins Nierenbecken reicht. Dies ist meistens ein akutes und sehr schmerzhaftes Ereignis. Wenn dieser Urinstau zeitlich begrenzt ist, kommt es in der Regel nicht zu einer Nierenschädigung. Wenn er sich jedoch über längere Zeit hinzieht, wird die Funktion der Niere eingeschränkt. Im schlimmsten Fall büßt sie ihre Funktion völlig ein. Bei Urinstau sind daher engmaschige Kontrollen notwendig. Falls in diesem Zusammenhang ein Harnwegsinfekt mit Fieber oder Schüttelfrost auftritt, muss in jedem Fall sofort eine Behandlung eingeleitet werden. Ansonsten kann es zu einer schweren Infektion des gesamten Körpers mit lebensbedrohlichen Folgen kommen (Urosepsis).

Die Diagnostik

Bei akuten starken Kolikschmerzen muss zuerst eine ausreichende Schmerzbehandlung erfolgen. Eine Computertomographie des gesamten Bauchraumes schließt sich als diagnostische Maßnahme an. Auf Kontrastmittel kann in aller Regel verzichtet werden. Manchmal sind Medikamente zur Schmerzlinderung nicht ausreichend, so dass eine innere Harnleiterschiene von der Blase bis ins Nierenbecken eingelegt werden muss. Eine medikamentöse Auflösung der Steine ist nur bei Harnsäure- und eingeschränkt bei Zystinsteinen möglich. Bei allen anderen Steinen entscheiden die Lage, Anzahl und Größe der Steine, welche Therapieform gewählt werden muss. Aufgrund ihrer Lage unterscheidet man Nierenparenchym-, Nierenbecken-, Harnleiter-, Blasen-, Prostata- und Harnröhrensteine.

Die Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)

Harnsteine kann man von außen zertrümmern. Dabei werden Stoßwellen eingesetzt, die den Stein in spontan abgangsfähige Fragmente zerkleinern. Diese stark fokussierten Stoß- bzw. Druckwellen werden außerhalb des Körpers erzeugt und treffen durch das Gewebe hindurch genau auf den Stein. Dadurch zerfällt der Stein, die Reste gehen ab. Ein Hautschnitt ist weder für die Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) noch für die eventuelle Einlage einer Harnleiterschiene notwendig. Diese ESWL-Behandlung kann in der Regel ohne Narkose unter Gabe von Schmerzmitteln durchgeführt werden.


Die Einführung der Extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) in den frühen 80er Jahren - die erste ESWL-Therapie erfolgte im Februar 1980 in München - führte zu einer Revolution im Behandlungsmanagement der Harnsteine. Plötzlich wurden viele Steinoperationen überflüssig, eine minimalinvasive, nebenwirkungsarme Therapie wurde Standard. Die Behandlungsmethode wurde 1980 erstmals von Ärzten des Universitätsklinikums Großhadern (München, Deutschland) und Ingenieuren und Technikern der Firma Dornier System (Friedrichshafen, Deutschland) erfolgreich durchgeführt.


Wie erfolgreich die ESWL ist, hängt von der Effizienz des Lithotripters, von der Steingröße, der Steinlage, der Härte des Steins und selbstverständlich der Erfahrung des Therapeuten ab.


Als Indikationen für die ESWL gelten Harnsteine mit einem Durchmesser = 2 cm oder multiple kleine Steine bis zu einem Gesamtsteinvolumen von 5 cm&sup3. Die ESWL erreicht Steinfreiheitsraten von 90% bei Konkrementen = 1 cm. Die ESWL kann grundsätzlich als ein komplikationsarmes und sehr sicheres Behandlungsverfahren angesehen werden. Die häufigste Komplikation ist eine durch abgehende Steinfragmente auftretende Ureterobstruktion mit einer daraus entstehenden Harnstauungsniere und Koliken. Bei etwas größeren Steinen mit einem Durchmesser > 2 cm empfehlen die Ärzte des Klinikums Leverkusen vor dem Eingriff eine Harnleiterschienung, um den Abgang zu erleichtern. Grundsätzlich gilt: Je größer der Stein, desto niedriger die Wirksamkeit der ESWL und desto höher die Wahrscheinlichkeit einer Wiederholungsbehandlung.


Während die ersten Geräte (Dornier HM 3) noch eine mit Wasser gefüllte Wanne hatten, in der der Patient lag, ähneln die modernen Geräte nun einem Röntgengerät. Der Patient liegt auf einem beweglichen Tisch und wird an den Koppelbalg oder dieser an den Patienten herangefahren. Er besteht aus dem Stoßwellengenerator mit einer wassergefüllten Silikonhülle (der sogenannten „Blase“) und wird leicht an den Körper des Patienten gepresst, um einen guten Kontakt zum Körper herzustellen. Dazu wird zusätzlich noch ein wasserhaltiges Gel zwischen die Oberfläche des Koppelbalges und die Haut gebracht, um einen problemlosen Übertritt der Stoßwelle zu gewährleisten. Während der Behandlung erfasst der Therapeut die Lage des Steines und korrigiert die Position des Patienten, falls sich der Stein während der Stoßwellenbehandlung in der Niere leicht verschiebt. Somit ist sichergestellt, dass sich der Stein immer im Stoßwellenzentrum befindet und umgebendes Gewebe geschont wird. Weltweit sind mehr als 3000 Lithotripter im Einsatz. Pro Jahr finden in Deutschland rund 22.000 ESWL-Behandlungen statt.

Größere Harnsteine

Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL) hört sich sehr kompliziert an, ist aber eigentlich recht einfach zu verstehen. Größere Steine in der Niere können nur von außen durch eine Nierenpunktion über die Flanke zertrümmert und ausgeräumt werden. Dabei wird ein Instrument mit Arbeitskanal und Optik durch einen kleinen Hautschnitt bis ins Nierenbecken vorgeschoben. Dort wird der Stein dann zertrümmert. Die Fragmente werden dann durch den Kanal herausgezogen oder ausgespült. Kleinste Teile und Sand gehen durch den Harnleiter ab.
Offene Schnittoperationen bei sehr großen Steinen sind nur noch in wirklichen Ausnahmefällen notwendig.

Steine im Harnleiter

Steine im Harnleiter können von innen zertrümmert werden. Dies geschieht mit einem winzigen „Hammer“, der durch die Harnröhre nach oben bis zum Stein geschoben wird. Dieser Vorgang heißt Ureterorenoskopie (Harnleiterspiegelung oder kurz URS). Das dünne Instrument für die Harnleiterspiegelung wird in Narkose durch Harnröhre und Harnblase bis in den Harnleiter und bei Bedarf bis ins Nierenbecken vorgeschoben. Es ist kein Hautschnitt nötig. Mit einem Druckluft-betriebenen Hammer (Lithoklast Gerät) wird der Stein im Harnleiter zertrümmert (Pneumatisch induzierte Stoßwellenlithotripsie, PISL). Anschließend muss in der Regel eine innere Harnleiterschiene eingelegt werden. Etwa 7-10 Tage nach der Behandlung kann sie ambulant entfernt werden.


Bei spezieller Steinlage kann auch ein flexibles Harnleiterspiegelungsinstrument bis in die Kelche der Niere geführt werden. Die Steine können dann entweder mit einem Laser zertrümmert oder mit Greifinstrumenten entfernt werden.

Prophylaxe

Eine Heilung des Steinleidens durch richtige Ernährung ist leider nicht möglich. Eine fundierte Steinanalyse kann jedoch Hinweise auf gezielte diätetische Maßnahmen geben, die eine erneute Steinbildung zumindest hinauszögern. Falsche Ernährungs- und Lebensgewohnheiten führen zu einer gesteigerten Kalzium-Oxalat- und Harnsäureausscheidung und auch zu einer Übersäuerung des Urins. Eine fett- und eiweißreiche Ernährung mit starkem Fleisch- und Wurstkonsum und geringem Obst- und Gemüsekonsum fördert die Steinbildung. Der Mangel an Bewegung ist ein weiterer Risikofaktor, weil er zu Übergewicht führt. Zu hoher Nikotinkonsum, zu viel Stress, Hypertonie und zu geringe Trinkmengen sind weitere "Steinfaktoren".


Basis für die richtige Ernährung eines Steinpatienten ist eine vollwertige Mischkost, die arm an tierischen Fetten und tierischem Eiweiß, aber reich an Ballaststoffen, komplexen Kohlenhydraten, Vitaminen, Mineralstoffen und Flüssigkeit ist. Von besonderer Bedeutung ist die Flüssigkeitszufuhr. Die Konzentration der im Harn gelösten Stoffe muss so gering wie möglich gehalten werden. Je konzentrierter der Harn, desto leichter können sich Kristalle bilden. Wie viel getrunken werden soll, hängt vom täglichen Flüssigkeitsverlust ab (Schweiß, Atmung). Die Flüssigkeitsaufnahme muss so hoch sein, dass innerhalb von 24 Stunden mindestens 1,5 Liter Harn ausgeschieden werden. Durchschnittlich ist dafür eine Trinkmenge von 2 bis 2,5 Liter notwendig.


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