Bleibt im Langzeitverlauf die Stuhlfrequenz hoch und das funktionelle Ergebnis schlecht oder verschlechtert sich nach initial guter Funktion die Situation im Laufe der Zeit, können hierfür mehrere Ursachen verantwortlich sein:
1. Pouchitis
Die chronische Pouchitis ist als eine der Colitis ulcerosa ähnliche Entzündung innerhalb des Dünndarmpouches zu verstehen (s.o.). Eine einfache Pouchitis erleiden innerhalb eines Beobachtungsintervalls von 10 Jahren fast 50% der Patienten. Sie kann in der Regel durch eine 10-tägige Antibiotikatherapie in Tablettenform behandelt werden. Selten kann die Erkrankung aber chronisch werden, bedarf dann einer wesentlich intensiveren medikamentösen Therapie und kann dann auch den Pouch gefährden. Neben der Antibiotikabehandlung können insbesondere für die Langzeitbehandlung Probiatika eingesetzt werden, die auch einen prophylaktischen Effekt haben.
2. Outlet-Obstruktion (Entleerungsblockade)
Gelegentlich kann es im zeitlichen Verlauf nach Anlage des Pouches zu einem Absinken des Pouches im Becken kommen. Bei der Darmentleerung kann sich dann ein Teil der Pouchwand vor den Schließmuskel legen und damit den Ausgang versperren. Wir sprechen von einer „Outlet-Obstruktion“. Insbesondere kann dies der Fall sein, wenn der Pouch im Ausgangbereich einen sogenannten Steg hat, wenn also die zwei Darmschlingen, aus denen der Pouch gebildet wird, nicht vollständig durchtrennt wurde. In dieser Situation kann mit einem einfachen Eingriff in kurzer Narkose das Hindernis beseitigt werden, was in der Mehrzahl der Fälle die Funktion wieder normalisiert. Schwieriger ist die Situation bei höhergradigen entzündlich bedingten Engstellen (Stenosen) im Bereich des Pouchausgangs. Ein Aufdehnen (Bougieren) in Narkose führt zwar meist zu einer kurzzeitigen Verbesserung der Situation, oft kommt es aber im Verlauf zu erneuten Verengungen. Hilfreich ist hier vor allem regelmäßige Eigendilatation.
3. Fisteln und Entzündungen im Bereich des Pouchausgangs
Fisteln und Abszesse im Bereich des Pouchausgangs verursachen als solche Schmerzen und können für entzündliche Veränderungen der Haut im Afterbereich verantwortlich sein. Auch führen sie in nicht wenigen Fällen zur Ausbildung von Verengungen der Nahtverbindung im Pouchausgang. Zur Behandlung von Fisteln kommen grundsätzlich die gleichen Prinzipien in Betracht, wie für die Behandlung von Analfisteln. In schweren Fällen muss vorübergehend ein Ileostoma vorgeschaltet werden. Wenn auch dies nicht zu einem Ausheilen führt, muss u.U. der Pouch komplett aus dem Becken herausmobilisiert werden, das gesamte Entzündungsgewebe entfernt, der Pouch am Unterrand gekürzt und erneut in den Schließmuskel eingenäht werden.
4. Fehldiagnostizierter M. Crohn
In seltenen Fällen kann es vorkommen, dass sich im Verlauf die chronisch-entzündliche Darmerkrankung doch als M. Crohn herausstellt, obwohl bis zum Zeitpunkt der Dickdarmentfernung alle Ergebnisse klar für eine Colitis ulcerosa gesprochen haben. In vielen Fällen kann dann mit einer geeigneten medikamentösen Therapie trotzdem der Pouch bei guter Funktion erhalten werden. In anderen Fällen ist ein Erhalt des Pouches nicht möglich.
5. Chronische Durchblutungsstörung
Ein seltenes Problem ist eine Entzündung durch eine chronische Minderdurchblutung von Teilen der Pouchwand. Typisch ist, dass die Entzündung sich bei der Spiegelung meist nur an einer bestimmten Stelle des Pouches zeigt. Ist die Symptomatik medikamentös nicht in den Griff zu bekommen, muss der Pouch aus dem Becken ausgelöst und durch einen neuen Pouch ersetzt werden. Dies ist aufwendig aber in den meisten Fällen technisch möglich.
6. Verbliebene Dickdarmschleimhaut im Schließmuskelbereich
Immer wieder sehen wir Patienten, bei denen ein Pouch unter Erhalt von mehreren Zentimetern Enddarm oberhalb des Schließmuskels angelegt wurde. Zwar ist der Erhalt der Übergangszone von der Haut zur Schleimhaut am Oberrand des Schließmuskels aus funktionellen Gründen akzeptabel, von mehreren Zentimetern Enddarmschleimhaut zwischen Schließmuskel und Nahtverbindung. Da die Medikamente zur Behandlung der Colitis ulcerosa nach der Dickdarmentfernung konsequenterweise abgesetzt werden, kann dieses Areal eine massive Entzündungsreaktion zeigen und zu erheblichen Problemen führen. Eine Entfernung dieser Schleimhautanteile ist Therapie der Wahl und gelingt in der Regel alleine auf transanalem Weg, also „von unten“.
Die meisten der genannten Ursachen können effektiv behandelt werden, zum Teil durch Medikamente, zum Teil durch Korrekturoperationen. Wie gut das funktionelle Ergebnis nach einer entsprechenden Korrekturoperation wird, hängt sehr von der Ursache der Problematik ab. Bei vielen Funktionsstörungen können aber sehr gute Ergebnisse erzielt werden.